Lừa Đảo

Molina Healthcare of California (“Molina”) đòi hỏi duy trì các tiêu chuẩn đạo đức cao nhất trong việc cung cấp phúc lợi và dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các thành viên của mình, đồng thời hỗ trợ nỗ lực của các cơ quan liên bang và tiểu bang trong việc thực thi các điều luật cấm hành vi gian lận của nhà cung cấp hoặc các cơ quan khác trong khi cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Định Nghĩa:

“Lạm dụng” tức là những hoạt động không nhất quán với các hoạt động tài chính, kinh doanh hoặc y tế hợp lý dẫn đến chi phí không cần thiết cho các chương trình Medicaid/Medicare hoặc dẫn đến việc bồi hoàn cho các dịch vụ không cần thiết về mặt y khoa hoặc không đáp ứng được các tiêu chuẩn chăm sóc sức khỏe đã được công nhận về chuyên môn. Định nghĩa này cũng bao gồm các hoạt động của người nhận dẫn đến chi phí không cần thiết cho các chương trình Medicaid/Medicare. (42 CFR 455.2 và theo định nghĩa sâu hơn trong Bộ Luật & về Phúc Lợi và Thể Chế Mục 14043.1 (a).)

“Kết Tội hay Bị Kết Tội” tức là một quyết định kết án đã được tòa án Liên Bang, Tiểu Bang hoặc địa phương thông qua, bất kể kháng cáo từ quyết dịnh đó đang chờ xử lý (42 CFR 455.2). Định nghĩa này cũng bao hàm định nghĩa cho thuật ngữ “bị kết án” trong Bộ Luật về Phúc Lợi và Thể Chế Mục 14043.1 (f).

“Gian lận” là hành vi cố tình lừa dối hoặc khai báo sai của một người, người này biết rằng việc lừa dối có thể mang lại cho họ hoặc một số người khác những khoản phúc lợi trái phép. Định nghĩa này bao gồm mọi hành động cấu thành gian lận theo luật pháp Liên Bang hoặc Tiểu Bang hiện hành. (42 CFR 455.2 Bộ Luật về Phúc Lợi & Thể Chế Mục 14043.1(i).)

“Khoản phung phí” là khoản tiền chi cho việc chăm sóc sức khỏe có thể loại bỏ mà không làm giảm chất lượng dịch vụ chăm sóc.

Đạo Luật Về Khai Man của Liên Bang, 31 USC Mục 3279

Đạo Luật Về Khai Man là một đạo luật của liên bang về gian lận liên quan đến mọi hợp đồng hoặc chương trình được liên bang tài trợ, bao gồm cả chương trình Medicare và Medicaid. Đạo luật này hình thành trách nhiệm pháp lý cho bất kỳ ai cố tình trình bày hoặc có động cơ trình bày sai hoặc khai man trước chính phủ Hoa Kỳ để được thanh toán. Thuật ngữ “cố tình” được định nghĩa để chỉ một cá nhân với các thông tin sau: 

• Có hiểu biết thực tế về thông tin gian lận trong yêu cầu bồi thường;
• Cố tình làm ngơ trước sự thực hoặc gian lận của thông tin trong yêu cầu bồi thường; hoặc
• Không để ý đến sự thực hoặc gian lận của thông tin trong yêu cầu bồi thường.

Đạo luật không yêu cầu bằng chứng về âm mưu cụ thể nhằm lừa gạt chính phủ Hoa Kỳ. Thay vào đó, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể bị khởi tố đối với nhiều hành vi dẫn đến việc đệ trình khiếu nại về gian lận cho chính phủ, chẳng hạn như cố tình đưa ra những tuyên bố sai, làm hồ sơ giả mạo, lập hóa đơn gấp đôi cho hàng hóa hoặc dịch vụ, gửi hóa đơn cho các dịch vụ chưa từng được thực hiện hoặc hàng hóa chưa từng được giao hoặc bằng cách khác tạo khai man để gửi hồ sơ.

Gian lận trong chăm sóc sức khỏe là:

Gian lận trong chăm sóc sức khỏe bao gồm nhưng không giới hạn việc tạo các tuyên bố giả có chủ ý, khai báo sai hoặc cố tình bỏ qua các số liệu thực tế từ, mọi hồ sơ, hóa đơn, khiếu nại hoặc bất kỳ biểu mẫu nào khác vì mục đích nhận tiền thanh toán, tiền bồi thường hoặc tiền bồi hoàn cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Ví dụ về Gian Lận, Khoản Phung Phí và Lạm Dụng

Bởi Thành ViênBởi Nhà Cung CấpSử dụng thẻ bảo hiểm của người khác.Lập mã giả, thay đổi hồ sơ hoặc yêu cầu bồi thường.Thay đổi hoặc giả mạo toa thuốc.Lập hóa đơn cho các dịch vụ không được thực hiện hoặc hàng hóa không được cung cấp.Cố tình đăng ký cho một người không đủ điều kiện nhận đài thọ theo hợp đồng hoặc bảo hiểm nhóm của họ.Lập hóa đơn riêng cho các dịch vụ được coi là một dịch vụ.Cung cấp thông tin sai hoặc bỏ thông tin khỏi đơn xin bảo hiểm chăm sóc sức khỏe hoặc cố ý cung cấp thông tin sai để nhận phúc lợi.Lập hóa đơn cho các dịch vụ không cần thiết về mặt y khoa.Thay đổi số tiền trên hóa đơn cho dịch vụ. Thay đổi ngày thực hiện dịch vụ.Sử dụng quá mức: Chẩn đoán không cần thiết về mặt y khoa, thiết bị y tế dùng lâu dài không cần thiết, dịch vụ trái phép, quy trình chẩn đoán không phù hợp.Tách riêng các thủ tục.Đẩy mã bệnh

Các Tội Khác Của Nhà Cung Cấp

• Cố tình và chủ tâm đề nghị hoặc nhận tiền lại quả hoặc hối lộ để đổi lấy giấy giới thiệu bệnh nhân Medicare hoặc Medicaid.
• Một bác sĩ cố tình và chủ tâm giới thiệu bệnh nhân Medicare hoặc Medicaid cho các cơ sở chăm sóc sức khỏe mà bác sĩ đó có quan hệ về tài chính. (Luật Stark).
• Thanh toán số dư – yêu cầu bệnh nhân thanh toán khoản chênh lệch giữa phí giảm giá, phí thương lượng và phí thường lệ của nhà cung cấp.

Ngăn Ngừa Gian Lận và Lạm Dụng

Gian lận về chăm sóc sức khỏe đang ngày càng tăng lên mỗi năm. Molina cùng các cơ quan Tiểu Bang và Liên Bang khác đang hợp tác với nhau nhằm giúp ngăn ngừa gian lận. Dưới đây là một số mẹo hữu ích về cách quý vị có thể giúp ngăn ngừa gian lận và lạm dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe:

• Không cung cấp thẻ hoặc số ID Molina của quý vị cho bất kỳ ai ngoại trừ bác sĩ, phòng khám, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
• Không cho bất kỳ ai mượn thẻ ID Molina của quý vị.
• Không cho bất kỳ ai mượn thẻ an sinh xã hội của quý vị.
• Khi quý vị nhận toa thuốc, đảm bảo số viên thuốc trong lọ trùng với số ghi trên nhãn.
• Không thay đổi hoặc thêm thông tin vào toa thuốc.
• Nếu thẻ ID Molina của quý vị bị mất hoặc mất cắp, hãy báo cáo ngay cho Molina.

Báo Cáo Gian Lận và Lạm Dụng

Quý vị có thể báo cáo các trường hợp gian lận và lạm dụng đáng ngờ cho Phòng Tuân Thủ của Molina. Quý vị có quyền báo cáo ẩn danh các mối lo ngại của mình cho Molina, Sở Dịch Vụ Y Tế California và/hoặc Văn Phòng Tổng Thanh Tra Hoa Kỳ. Khi báo cáo một vấn đề, vui lòng cung cấp thông tin chi tiết nhất có thể. Thông tin càng chi tiết thì khả năng tình huống được xem xét và giải quyết thành công càng lớn. Hãy nhớ cung cấp những thông tin sau khi báo cáo gian lận hoặc lạm dụng đáng ngờ:

• Bản chất của khiếu nại
• Tên của các cá nhân và/hoặc tổ chức liên quan đến gian lận và/hoặc lạm dụng đáng ngờ bao gồm cả địa chỉ, số điện thoại, số ID Medicaid và bất kỳ thông tin nhận dạng nào khác.

Quý vị có thể báo cáo gian lận và lạm dụng cho Molina Healthcare bằng một trong các cách sau:

Điện thoại

Đường Dây Cảnh Báo Molina Healthcare AlertLine luôn hoạt động 24/7. Quý vị có thể liên hệ mọi lúc (ngày hoặc đêm), kể cả cuối tuần hoặc ngày nghỉ. Để báo cáo vấn đề qua điện thoại, gọi số miễn cước (866) 606-3889.

Trực tuyến

Để báo cáo vấn đề trực tuyến, truy cập: https://molinahealthcare.AlertLine.com.

Thư Thông Thường

Gửi thư (đánh dấu là bí mật) đến: Compliance Officer, Molina Healthcare of California, 200 Oceangate, Suite 100, Long Beach, CA 90802.

Quý vị có thể báo cáo gian lận và lạm dụng đến Sở Dịch Vụ Y Tế California hoặc Văn Phòng Tổng Thanh Tra Hoa Kỳ bằng cách:

• Gọi điện theo số miễn cước đến Đường Dây Chống Gian Lận của Sở Dịch Vụ Y Tế: (800) 822-6222 hoặc gửi email đến: [email protected]
• Gọi điện theo số miễn cước đến Văn Phòng Tổng Thanh Tra: (800) 447-8477.

Quý vị có thể truy cập Thông Tin về Tuân Thủ Chăm Sóc Sức Khỏe và Chống Gian Lận & Lạm Dụng Bổ Sung bằng cách vào một trong các trang web sau:

Trung Tâm Dành Cho Dịch Vụ Medicare & Medicaid

(Thông Tin Về Chương Trình Medicare và Luật Chăm Sóc Sức Khỏe Quốc Gia) 90 7th Street, Suite 5–300 (5W), San Francisco, CA 94103-6707
http://cms.gov/

Phòng Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý

California HMO Help Center 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 Điện thoại: (888) 466-2219
http://www.dmhc.ca.gov/

Văn Phòng Tổng Thanh Tra (HCFA-OIG)

OIG Danh Sách Các Cá Nhân Bị Loại Trừ (Liệt Kê Các Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe bị loại trừ khỏi Chương Trình Của Liên Bang) P.O. Box 23489, Washington, DC 20026 Đường Dây Nóng Gian Lận HHS TIPS: (800) HHS-TIPS
http://www.oig.hhs.gov/

Sở Dịch Vụ Y Tế Medi-Cal/California

(Thông tin về việc Cấp Phép Medi-Cal & Tiểu Bang cho Cơ Sở) P.O. Box 997413, MS 4400, Sacramento, CA 95899-7413

Đường Dây Chống Gian Lận của Sở Dịch Vụ Y Tế: (800) 822-6222

Email: [email protected]

http://www.dhcs.ca.gov ​​